CC BY
67
№ 5 - 2009 г. 14.00.00 медицинские науки
УДК 616.747.2-018.38-08
Биомеханические изменения у больных тендинитами мышц плеча и методы их коррекции
1 2 1 В.А. Дробышев , А.Ю. Овечкина , А.Г. Кокоулин
1ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»
(г. Новосибирск)
МУЗ «Муниципальная клиническая больница № 2»
(г. Новосибирск)
Обследование 157 больных с тендинитами мышц плеча позволило разделить их на 4 группы в зависимости от степени выраженности биомеханических изменений в суставе. Включение специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии в курс реабилитации показало более высокую эффективность по сравнению с общепринятым лечением. Больным со связочно-дистрофическим и остеодистрофическим проявлениями тендинитов для коррекции биомеханических показателей и улучшения качества жизни необходимы повторные курсы лечения, а также непрерывное пролонгированное самостоятельное выполнение индивидуально подобранного комплекса упражнений с их коррекцией не реже 1 раза в 2 месяца.
Ключевые слова: тендиниты плеча, биомеханика плеча, магнито-лазерная терапия, специальная лечебная гимнастика
Дробышев Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой восстановительной медицины с курсами физиотерапии, курортологии и лечебной физкультуры ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», e-mail: doctorvik@,yandex .ru
Овечкина Анна Юрьевна - кандидат медицинских наук, врач-физиотерапевт МУЗ «Городская клиническая больница № 2», е-mail:19541019@mail.ru
Кокоулин Анатолий Геннадьевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры восстановительной медицины с курсами физиотерапии, курортологии и лечебной физкультуры ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава», рабочий телефон: (383) 225-37-76
Введение. В структуре заболеваний крупных суставов, 15-18 % занимают тендиниты мышц плеча, ведущую роль в развитии которых играют механические перегрузки [1]. При отработке вопросов консервативного лечения заболевания не всегда учитывается заинтересованность конкретных сократимых структур, что снижает эффективность реабилитации [2]. В этой связи представляется актуальным изучение
особенностей патобиомеханики плечевого пояса и влияния на нее специальной лечебной гимнастики, включающая приемы постреципрокной, постизометрической и аутопостизометрической релаксации [5]. Влияние магнитолазерной терапии на состояние мышечно-тонических реакций при дегенеративно-дистрофических поражениях плечелопаточного региона также требует дальнейшего изучения [3].
Материалы и методы исследования. Обследовано и пролечено 157 пациентов с тендинитами мышц плеча (преимущественно, правого - 75,8 %), в том числе - 115 женщин (73,2 %) и 42 мужчины (26,7 %) при среднем возрасте - 41,8 ± 3,2 года. Большая часть осмотренных имела рабочие профессии (71,2 %), их деятельность была связана с вынужденной позой, частыми переохлаждениями, значительными физическими нагрузками верхних конечностей; 9,8 % пациентов были спортсменами и 19,1 % -служащими. Средний стаж работы в профессии составлял 6,7 ± 3,5 лет. Сроки обострения заболевания варьировали от 2-х недель до 10 месяцев. Для определения биомеханических показателей в плечевом регионе у лиц без клинических признаков заболевания, было осмотрено 30 человек, рандомизированных с больными по возрасту, полу и профессиональной деятельности (контрольная группа). Критериями включения в исследование являлись состояния, регистрируемые по МКБ-10 Класс: XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), включающих М70 «Болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой перегрузкой и давлением». Основанием для исключения являлись заболевания, представлявшие потенциальную причину боли и ограничения движения в плечевом суставе (последствия нарушения мозгового кровообращения; переломы, дисплазии соединительной ткани и т.д.).
Диагностический комплекс состоял из общеклинического и неврологического обследований, рентгенодиагностики плечелопаточного сустава и шейно-грудного отделов позвоночника по стандартным методикам; ультразвуковое сканирование плечевых суставов. Кроме того, проводилось мануальное мышечное и суставное тестирование, измерение объема движения с помощью стандартного угломера (в градусах) и расчет степени ограничения подвижности в плечевых суставах. Применяли математический расчет степени (F) и коэффициента эффективности восстановления функции (k) сустава, определяемых согласно Ю. Ф. Синицкого, М. Г. Дудина (1989) [4]. Статистические расчеты проводили с использованием электронной базы данных статистического пакета Mikrosoft Excel версия 8,0. Проверку на нормальность распределения признака проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Фактические данные представлены в виде средней арифметической (М) и её ошибки (m). Для определения достоверности различий зависимых выборок при нормальном распределении использовали t-критерий Стъюдента для парных наблюдений. При распределении признака отличающегося от нормального, применяли T - критерий Вилкоксона для зависимых наблюдений. Критический уровень в исследованиях принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение. По итогам обследования все пациенты были разделены на четыре группы: в 1-ю вошли 23,6 % (37 чел.), с односторонним укорочением надостной мышцы 34,2 % (13 чел) и длинной головки двуглавой мышцы плеча 12,3 % (5 чел). Все указанное приводило к изменению динамической конгруэнтности суставных поверхностей, появлению «дуги болезненного отведения» и уменьшению объёма движения в плечевом суставе в 1,15 раза от контрольных значений (103,1 ± 2,8 против
118,1 ± 1,4°). Морфологических изменений в плечевом суставе не определялось, и лишь в 16,2 % зафиксировано нарушение соотношения взаимосочленяющихся поверхностей головки плеча и суставной поверхности лопатки. Степень выраженности изменений в суставе совпадала со стадией мио-дистонических проявлений (МДП) при периартритах плеча [5]. Во 2-й группе (41 чел.) одностороннее укорочение надостной мышцы
выявлялось чаще в 2 раза (68,6 %), а длинной головки двуглавой мышцы - в 3,8 раза (47,4 %). Здесь же отмечалось укорочение подостной и подлопаточной мышц (34,9 и 34,7% соответственно), что ограничивало как отведение, так и наружную ротацию плеча. Выявленные изменения определили снижение объема движения в суставе в 1,23 раза от контрольных показателей (95,3 ± 4,7 против 118,1 ± 1,4°, p < 0 ,05). Нарушение биомеханики сопровождалось регистрацией единичных очагов обызвествления в толще мышц сустава (по данным рентгенологического, ультразвукового исследования). Вышеуказанное позволило рассматривать состояние пациентов как стадию с мио-дистрофическими проявлениями (МДТП) тендинитов мышц плеча. В 3-й группе (39 чел.), наряду с ростом числа случаев укорочения надостной, подостной, длинной головки двуглавой мышцы плеча (86,0; 87,9 и 83,9 % соответственно), увеличилось до 79,8 % число больных с укорочением подлопаточной мышцы, что в 2,3 раза превышало аналогичные показатели во 2-й группе. Также, в сравнении с предыдущими группами, прослеживалась отрицательная динамика в ограничении отведения и наружной ротации (в 4 раза), а у половины больных - внутренней ротации плеча. У 1/4 больных (10,4 %) при рентгенографии выявлялись дегенеративные изменения в связочно-капсульном аппарате плечевого сустава. Все вышеперечисленное позволило отнести обследованных в группу с связочно-дистрофическими проявлениями (СДТП) тендинитов мышц плеча. У вошедших в 4-ю группу (40 чел.) выявлялся эффект «замороженного плеча», при котором объём движения в суставе был снижен в 1,98 раза от контрольных цифр (59,6 ± 3,8° против
118,1 ± 1,4°), дегенеративные изменения в суставе соответствовали остео-
дистрофическому проявлениям (ОДТП) периартритов.
Всем пациентам поводилась медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты) и лечебный массаж воротниковой зоны и проекции сустава. Магнитолазерную терапию (МЛТ) проводили от аппарата «Мустанг-022-Био» в инфракрасном диапазоне частотой 80 Гц. Воздействие на плечевой сустав проводилось по «встречной» методике, интенсивность лазерного излучения устанавливалась на отметке 3-5 Вт в импульсе у больных с дистоническими проявлениями и 5-7 Вт - у пациентов с дистрофически-дегенеративными изменениями, магнитная индукция - 50 мТл, Облучались болевые точки плечевого сустава по 1-2 мин. на каждую, а также биологические активные точки вблизи пораженного сустава. Через 20 минут выполнялся специальной лечебной гимнастикой (СЛГ), которая у лиц с миодистоническими и миодистрофическими проявлениями включала постизометрическую и аутопостизометрическую релаксации укороченных мышц. У больных III (СДТП) и IV (ОДТП) групп реабилитационные мероприятия дополнялись приемами постреципрокной релаксации. Процедуры проводились ежедневно на протяжении 10-14 дней.
По завершении реабилитационного курса у всех пациентов имело место увеличение показателей степени и коэффициента восстановления функции сустава с различными проявлениями тендинитов мышц плеча, при этом результаты статистически значимо отличались в пользу подгрупп исследования (рис. 1).
норна 1у1ДГ1 ЛУДТП £ДТТ1 ОДТП
■ норма Вподрулпы исследования В подгруппы с рае нення
Рпс. 1„ Сравнительная оценка коэффициент» восстановления функции сустава у больных с гендншгтащ) мышц плечл в рйз.гпршых клинических группах
Примечание:
МДП - шюдистоипескле проявления.
МДТП - шгодпе трофические проявления;
С ДТП - связочнсьдпстроф1гческ1*в проявления;
ОДТП - остео-д|[строфгчеекпе проявления гендитгтов мышц плеча; различия статистически знэ'асмы с нормой; различия статаспгаески между подтрлтшами р 0,05.
При исследовании объёма движения в суставе оказалось, что к исходу 2-го и 4-го месяца терапевтический эффект сохранялся у пациентов I группы обеих подгрупп, а также в подгруппе исследования II группы, что послужило поводом для проведения повторных курсов в указанные сроки. Данный методологический подход позволил пролонгировать лечебный эффект и повысить показатели степени восстановления функции сустава в подгруппах исследования до значений, приближенных к нормативным (рис. 2).
■ норма В подгруппа А В подгруппа Б
Рис. 2. Степень восстановления функции сустава у больных с тендннптамн мышц плеча по завершении 3-го терапевт!гческого курса
Прпме'гпн! [е:
* -различии сташетпчески значимы с контролем;
-раЗЛНЧПЯ СТаТПСП[ЧСсКИ значимы между группами
В подгруппах сравнения также отмечена положительная динамика, но у больных с СДТП параметры изучаемых показателей отставали от должных в 1,25 раза, а с остеодистрофическими проявлениями - в 1,56 раза (р < 0,05). Возможно предполагать, что специальная лечебная гимнастика, включающая приемы постизометрической релаксации и реципрокного расслабления, наиболее эффективно воздействует на патологические
механизмы, реализуемые сегментарно-периферическими структурами, прежде всего, стабилизации афферентного (проприоцептивного) потока из триггерного участка [1, 5].
Выводы:
1. При тендинитах мышц плеча мышечно-тонические изменения определяют выраженность миофиксации, сопровождаются гемоциркуляторными нарушениями в тканях сустава, что обосновывает необходимость включения дифференцированных комплексов специальной лечебной гимнастики и магнитолазерной терапии в число методологических подходов к реабилитации пациентов.
2. В комплекс специальной лечебной гимнастики у больных с тендинитами мышц плеча на стадии мио-дистонических проявлений следует включать приемы постизометрической и аутопостизометрической релаксации укороченных мышц плеча, а на стадии дистрофических проявлений - приемы постреципрокной и аутопостизометрической релаксации.
3. У больных с дистрофическими проявлениями необходимы повторные курсы, а также непрерывное пролонгированное самостоятельное выполнение индивидуально подобранного комплекса упражнений с их коррекцией не реже 1 раза в 2 месяца.
Список литературы
1. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином : от приблизительности — к конкретным нозологическим формам / А.Г.Беленький // Consilium medicum, 2004. — Т.6, 2. — С.547-555.
2. Блюм Е.Э. К вопросам теоретических основ реабилитации / Е.Э.Блюм, А.И.Неймарк // J. Science Culture Education. — 2000. — Vol.3 — P.156-159.
3. Буйлин В.А. Лазерная рефлексотерапия / В.А.Буйлин. — М.: НПЛЦ «Техника», 2002. — 34 с.
4. Дудин М.Г.Анатомо-функциональная характерстика заболеваний суставов у детей / М. Г. Дудин, Ю. Ф. Синицкий// Журн. ортопедической травматологии. — 1985. — №7. — С.9-11.
5. Sessle B. J. Mechanisms of pain arising from articular tissues / B. J. Sessle, J. W. Hu // Can. J. Physiol. Pharmacol. - 1991. - Vol. 69. - P. 617-626.
BIOMECHANICAL CHANGES IN PATIENTS WITH TENDINITIS OF SHOULDER MUSCLES AND METHODS OF THEIR CORRECTION
1 2 1 V.A. Drobyshev , A.Y. Ovechkina , A.G. Kokoulin
1The state educational institution of the higher professional education «Novosibirsk state
medical university of Russian public health» (Novosibirsk)
2 «City clinical hospital № 2», the City centre of rehabilitation of patients with consequences of disturbances of brain blood circulation (Novosibirsk)
The examination of 157 patients with tendonitis of shoulder muscles has allowed to divide them into 4 groups depending on degree of expressiveness of biomechanical changes in a joint. Inclusion of special medical gymnastics and magnetic-laser therapy in a rehabilitation course has shown the higher efficiency in comparison with the standard treatment. Repeated courses of treatment and also the continuous prolonged independent performance of individually picked up complex of exercises with their correction is not more rare than 1 time in 2 months are necessary for patients with ligament-dystrophic and osteodystrophic displays of tendinitis for correction of biomechanical indicators and improvement of quality of a life of the patients.
Keywords: tendonitis of a shoulder, the biomechanic of a shoulder, the magnetic-laser therapy, special medical gymnastics
About authors:
Drobyshev Victor Anatolevich - the doctor of medical sciences, the professor managing chair of regenerative medicine with courses of physiotherapy, balneology and physiotherapy exercises of The state educational institution of the higher professional education «Novosibirsk state medical university of Russian public health», an e-mail: doctorvik@yandex.ru
Ovechkina Anna Jurevna - the candidate of medical sciences, the doctor-physiatrist of «City clinical hospital № 2», e-mail:19541019@mail.ru
Kokoulin Anatoly Gennadevich - the candidate of medical sciences, the senior lecturer of chair of regenerative medicine with courses of physiotherapy, balneology and physiotherapy exercises of The state educational institution of the higher professional education «Novosibirsk state medical university of Russian public health», an office number: (383) 225-37-76
List of the Literature:
1. White A.G. the Pathology of a humeral joint. Sholder-blade periathritis. Farewell to the term: from approximateness — to concrete nosological forms / A.G. Belenky//Consilium medicum, 2004. — T. 6, № 2. — p. 547-555.
2. Blum E. Э. To questions of theoretical bases of rehabilitation / E.E. Blum, A.I. Nejmark//J. Science Culture Education. — 2000. — Vol. 3 — P. 156-159.
3. Bujlin V. A. Laser reflexotherapy / V.A.Bujlin. — M: "technics", 2002. — 34 p.
4. Dudin M.G.Anatomo-funktsionalnaja xapaKrepcTHKa diseases of joints at children / M.G.Dudin, J.F.Sinitsky// Jornal Orthopedic traumatology. — 1985. — № 7. — p. 9-11.
5. Sessle B. J. Mechanisms of pain arising from articular tissues / B. J. Sessle, J. W. Hu // Can. J. Physiol. Pharmacol. - 1991. - Vol. 69. - P. 617-626.
